Demande de Contrôle Médical

Un contrôle médical est gratuit pour toute société affiliée à l’OPC Brussels Vlaams-Brabant. Il doit être demandé durant le premier mois de maladie ou d’accident privé de l’ouvrier (période de salaire garanti) :

Demandez-le avant 9h via notre formulaire en ligne ci-dessous ;
Vous recevez le résultat sous 48 h.

Pour connaître les modalités complètes, veuillez consulter notre FAQ.

Informations sur l'entreprise

Nom de l’entreprise

Numéro de TVA

Adresse e-mail de l’entreprise

Numéro de téléphone de l’entreprise

Données relatives à l’ouvrier

Nom complet

Adresse personnelle

Adresse e-mail

Numéro de téléphone

Personne de contact au sein de l’entreprise

Nom complet de la personne de contact au sein de l’entreprise

Adresse e-mail de la personne de contact au sein de l’entreprise

Numéro de téléphone de la personne de contact au sein de l’entreprise

Période concernée

Date de début

Date de fin

Type de demande

S’agit-il d’une prolongation ? *

S’agit-il d’une prolongation ?

Oui Non Rechute

Sortie du domicile pendant l'incapacité *

Sortie du domicile pendant l'incapacité

Autorisée Interdite

Informations médicales

Nom du médecin traitant

Téléphone du médecin

Remarques

Documents à joindre *

Documents à joindre

Un contrôle médical peut uniquement être effectué avec un certificat médical. Les données que vous nous communiquez seront traitées de manière strictement confidentielle et uniquement pendant la durée nécessaire à l’instruction de votre demande.